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Perguntas e Respostas

Coito Programado - "Namoro Programado" - Indução da Ovulação

(Esse capítulo ajuda entender melhor a Inseminação Artificial e a Fertilização In Vitro)

1) O que é relação sexual programada?
R: É a determinação, através de acompanhamento médico do ciclo menstrual, do melhor momento para o casal ter relações sexuais para que se consiga a gravidez. Com esse acompanhamento é possível prever qual o dia do ciclo que a mulher tem maior chance de engravidar.

2) Como isso é feito?
R: O acompanhamento pelo ultrassom transvaginal seriado é a melhor forma de se determinar este dia mais favorável para a gravidez. Dosagens hormonais ajudam, e também a curva da temperatura basal tirada pela paciente todos os dias. Essa última opção é menos precisa e pode causar um desgaste psicológico na mulher.

3) Como isso é feito na prática?
R: No segundo ou terceiro dia do ciclo, quando a mulher ainda está menstruada, é realizado o primeiro ultrassom transvaginal. A paciente não deve ficar preocupada com o desconforto do sangue menstrual, pois os médicos estão acostumados a realizá- lo nessa fase. Neste exame é verificado se o ovário não tem algum cisto remanescente do ciclo menstrual anterior e se no interior do útero não existem pólipos, miomas ou tecido endometrial em excesso. Nos ovários devem ser encontrados somente alguns pequenos cistos que medem no máximo 6 mm, chamados de folículos primordiais. Dentro deles existem óvulos, que sairão na época da ovulação. Se esse primeiro exame estiver em ordem, poderá ser iniciado o controle ovulatório para se determinar o dia provável da ovulação.

4) Como prossegue esse acompanhamento?
R: Tanto o(s) folículo(s) quanto o endométrio deverão crescer progressivamente. O(s) folículo(s) que têm óvulo(s) no seu interior deverá(ao) chegar a um diâmetro médio de 18mm na época da ovulação, e o endométrio deverá alcançar a espessura de 7 a 10mm nessa mesma época. O exame de ultrassom, iniciado no 3o dia, é repetido a cada dois ou três dias, para acompanhar a evolução. Quando o(s) folículo(s) alcança(m) a dimensão aproximada de 18mm, é aplicada uma medicação chamada HCG, que provoca a maturação do óvulo e a sua saída do interior do folículo para o exterior do ovário, devendo, a seguir, ser capturado pelas tubas. No interior destas, o óvulo será fertilizado pelos espermatozoides que vieram através de uma relação sexual normal. Por isso é chamada de “relação sexual programada”, pois com esse acompanhamento é possível predizer ou programar o melhor dia para o casal ter relações sexuais.

5) O que é um folículo?
R: Imagine um ovo de galinha. Nessa comparação, o ovo é o folículo e a gema é o óvulo. Assim, durante a ovulação, o “ovo” cresce até a dimensão aproximada de 18mm. Quando ocorre a ovulação, a “gema” sai de dentro do ovo (ou folículo) e vai para o interior das tubas. O que fica no ovário é “casca e clara” e que corresponde na mulher ao corpo lúteo. Esse corpo lúteo é reconhecido pelo ultrassom como uma imagem arredondada com as bordas engruvinhadas, irregular, e no seu interior uma imagem acinzentada. O folículo, durante o período ovulatório, é visto no ultrassom como imagem arredondada, regular e o seu interior é preto. Por essas imagens ultrassonográficas é possível determinar se a mulher ovula ou não.

6) E o endométrio, como se modifica nesse período?
R: De um tecido fino quase imperceptível visto pelo ultrassom no terceiro dia do ciclo menstrual, passa para uma espessura aumentada até o dia da ovulação (8 a 10mm). Antes do período ovulatório tem imagem de três linhas, uma figura semelhante a uma “boca”. Após a ovulação tem imagem esbranquiçada homogênea e não se observa mais as linhas descritas da fase pré-ovulatória.

7) A mulher sempre tem um só folículo?
R: Quase sempre. Todo mês são colocados disponíveis pelos ovários cerca de mil óvulos para serem fecundados. Entretanto, os hormônios naturais da mulher só conseguem fazer crescer um óvulo, no máximo dois ou, em casos excepcionais e raros, até três. Por essa razão, em ciclos naturais, normalmente a mulher só tem um filho, algumas vezes dois e rarissimamente três. Nos casos de gêmeos univitelinos, um óvulo é fecundado. Inicialmente existe somente um embrião e, depois, se divide em dois bebês. São também chamados gêmeos idênticos ou homozigóticos. Quando dois óvulos são fecundados e geram dois embriões diferentes são os gêmeos diferentes ou heterozigóticos.

8) Qual é a chance de um casal engravidar com o tratamento de indução da ovulação?
R: É ao redor de 10 a 12%. Essa porcentagem varia dependendo de vários fatores, principalmente da idade da mulher.

9) Essa chance é menor do que a de um casal normal que não tem esse acompanhamento?
R: Sim, é verdade. Entretanto, não podemos esquecer que se esses casais que estão em tratamento não engravidaram até essa época, é porque deve ter algum problema. Por isso, a chance, comparando-se com um casal que engravida espontaneamente, é menor.

10) Quanto tempo os espermatozoides e os óvulos duram dentro do útero e das tubas?
R: Os espermatozoides duram de 48 a 72h e os óvulos de 12 a 48h no máximo.

11) Isto significa que se uma mulher ovular dois a três dias após uma relação sexual ela poderá engravidar?
R: Sim, é verdade. Entretanto, a chance é maior quando a relação e a ovulação ocorrem em sincronia.

12) Que casais podem ser submetidos a este tratamento?
R: São principalmente os casais mais jovens que não tenham alterações laboratoriais importantes. Os exames devem ser todos normais. O espermograma deve ter espermatozoides com concentração, motilidade e morfologia normais. As tubas devem estar comprovadamente desobstruídas, verificadas pela histerossalpingografia, dosagens hormonais e testes imunológicos em perfeita harmonia. As mulheres com mais de 35 anos podem ser submetidas a este tratamento, mas devem ser conscientizadas das chances limitadas deste processo.

13) O que é indução da ovulação?
R: É quando a mulher toma medicamentos para melhorar a qualidade da ovulação e aumentar o número de óvulos para a fecundação.

14) A indução da ovulação aumenta as chances de gestação?
R: A princípio, sim. Com a medicação recruta-se um maior número de óvulos e se mantém um nível hormonal mais satisfatório. Ao se ter mais óvulos aumenta-se a chance da gravidez.

15) E as chances de gestação gemelar também?
R: É verdade. Quanto maior o número de óvulos, maior a chance de gestação múltipla. É um risco.

16) Quais são os principais medicamentos receitados para a indução da ovulação?
R: Existem os comprimidos via oral e as medicações injetáveis. Os comprimidos são o clomifene (nome comercial, Clomid, Serofene e Indux) e os inibidores da aromatose (nome comercial Femara). Outros medicamentos como estrogênio e progesterona são usados para complementar hormônios e não para induzir a ovulação. Os corticóides (Meticorten) podem ser também utilizados. As drogas injetáveis são as gonadotrofinas, que podem ser classificadas de urinárias, fabricados com os hormônios provenientes da urina da mulher menopausada ou recombinantes fabricados pela engenharia genética. Cada tratamento e cada profissional tem a sua maneira de usar essas drogas. As doses são variáveis, conforme o objetivo do tratamento, a idade, os antecedentes da mulher e a experiência do profissional. Esses medicamentos são importantes para a indução da ovulação, tanto na Relação Sexual Programada como na Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro – veja os capítulos 10 e 12.

17) Quais são os grandes desafios?
R: Sem dúvida, os ovários policísticos chamam a atenção. Essa alteração representa uma desordem hormonal que impede a ovulação de maneira adequada. A maioria dessas mulheres são obesas, tem pelos em excesso e a imagem ultrassonográfica dos ovários com vários pequenos cistos. Uma das alterações hormonais importantes nesses casos é a resistência à insulina, que leva a um aumento desse hormônio que é fabricado pelo pâncreas e tem relação com a diabetes. O tratamento complementar nas induções da ovulação pode ser feito com a metformina, um medicamento utilizado por pacientes com diabetes leve. A indução da ovulação em pacientes com ovários policístico leva a dois extremos. Os ovários podem não responder ao estímulo hormonal ou podem responder em excesso, causando a chamada Síndrome do Hiperestímulo Ovariano. Outro desafio são as baixas respondedoras, pacientes cujos ovários não respondem aos estímulos hormonais habituais. Os medicamentos são receitados e o número de óvulos previstos são abaixo do esperado. Sobre os ovários policísticos veja detalhes no capítulo 7.

18) Existe diferença no controle da ovulação quando o ciclo é natural ou quando é induzido? 
R: Nenhuma diferença. Um cuidado a mais na indução é verificar rigorosamente a velocidade de crescimento folicular e o número de folículos recrutados. Na ovulação induzida a dose dos medicamentos deve ser ajustada de acordo com a evolução observada pelo ultrassom.

19) Existem complicações na indução da ovulação? 
R: As duas principais são a gestação múltipla e a síndrome do hiperestímulo. Uma indução bem controlada reduz a chance de essas complicações ocorrerem. É fundamental que o profissional que estiver acompanhando a paciente tenha experiência em lidar com as drogas de indução da ovulação para evitar ao máximo essas ocorrências. O hiperestímulo é uma complicação importante e deve-se avaliar a possibilidade disso ocorrer antes do início do tratamento. Pacientes jovens, magras e com ovários policísticos são candidatas a essa complicação. A indução nesse caso deve ser iniciada com doses baixas. O hiperestímulo proporciona um número grande de óvulos, causando inchaço abdominal considerável e dor pélvica muito desagradável.

20) Os medicamentos usados para a indução da ovulação engordam?
R: Algumas pacientes referem aumento do peso e da circunferência abdominal. Sentem-se inchadas. Essa ocorrência é transitória e passa após o término do tratamento.