Perguntas e Respostas

Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher

Homens

1) É possível um homem saber sobre sua fertilidade antes de tentar a gravidez?
R: Embora o conceito de fertilidade deva ser aplicado ao casal, pois o homem e a mulher, unidos, devem ser parte de uma peça única, é possível se ter noções sobre a fertilidade do homem.

2) Como é feita essa avaliação?
R: Por meio do espermograma. É um exame simples e indolor, realizado por laboratórios comuns de análise clínicas, e só exige por parte do homem uma certa dose de concentração para a coleta, por meio da masturbação.

3) Como é colhido o sêmen para o espermograma?
R: Por meio da masturbação. Muitos homens reclamam das salas para coleta que, nos laboratórios comuns de análise clínicas, estão em locais inadequados e constrangedores, perto de crianças e mulheres, por exemplo. Alguns laboratórios e a maioria das clínicas de Reprodução Humana levam esse problema em consideração e preparam a sala de coleta de sêmen para uma condição mais favorável como, por exemplo, uma decoração erotizada que pode melhorar a disposição do homem. Algumas delas permitem até a participação da esposa, caso seja necessário.

4) Um único espermograma é suficiente para o diagnóstico?
R: Para uma boa avaliação deve ser realizado no mínimo dois exames. Algumas vezes o exame está alterado por motivos como ansiedade, desgaste físico, estresse etc. A repetição do exame dá mais segurança no resultado. A abstinência sexual mínima é de dois dias e no máximo cinco. O tempo entre cada exame deve ser de pelo menos 15 dias.

5) Como é avaliado o espermograma?
R: Embora o exame contenha vários dados os principais são:

a) volume: deve ser de dois a cinco mililitros. Volume abaixo poderá trazer dificuldades e está relacionado com problemas da coleta, ejaculação retrógrada, obstrução dos ductos ejaculadores etc. Volume acima do normal pode significar infecção ou inflamação das glândulas.
b) concentração: é o número de espermatozóides por mililitro. Deverá ser acima de 20 milhões. Muitos perguntam: mas por que é necessário tão alta concentração se é preciso apenas um para que haja gravidez? A resposta é que, durante o percurso, da vagina, onde eles são depositados na relação sexual, até as tubas onde ocorre a fecundação, muitos se perdem ou não são de qualidade satisfatória para penetrarem no óvulo. A concentração, inferior a dez milhões, torna muito difícil a gravidez espontânea. Saiba o que significa:

Nome científico	Significado
Azoospermia	Ausência de espermatozóides
Oligospermia	Abaixo de 20 milhões / ml
Oligospermia grave	Abaixo de 5 milhões / ml
Criptospermia	Presença de espermatozóides raros no ejaculado
Polispermia	Acima de 25 milhões / ml
Necrospermia	Presença de apenas espermatozóides sem vitalidade

c) motilidade: os espermatozóides possuem quatro tipos de movimentos denominadas A, B, C e D. Os movimentos A e B são os melhores, rápidos e direcionais. O movimento A é o de maior capacidade de movimentação e o B um pouco menos. O tipo C move-se e fica em torno de si mesmo e o D é imóvel. Um sêmen com boa motilidade possui a somatória dos movimentos A e B igual ou maior que 50% ou a somatória de A, B e C igual ou maior que 60%. Entretanto, é bom observar que o movimento A é o melhor deles.
d) morfologia: é a forma do espermatozóide. O espermatozóide tem três partes: cabeça, peça intermediária e a cauda. A cabeça deve ter o formato oval; se for redondo, elíptico e outros, não conseguirão fertilizar o óvulo. Um bom espermograma deve ter, segundo o critério da OMS (Organização Mundial da Saúde), pelo menos 30% de espermatozóides ovais. Pela morfologia Estreita de Krüger, que é um critério muito mais rigoroso e é o mais utilizado pelos especialistas em reprodução humana, essa porcentagem deve ser de 14%. No entanto, apenas valores menores ou iguais a 4% são indicativos de mau prognóstico. ipgo

e) leucócitos: são células produzidas quando existe uma defesa e quando estiverem em número aumentado poderão sugerir processos infecciosos e conseqüentemente será necessário um tratamento com antibióticos.
Importante: esses dados que estão sendo fornecidos são considerados o ideal e não deve-se concluir que exames que estejam abaixo desta normalidade tornem impossível a gestação espontânea. Dependendo do grau do comprometimento do exame poderá haver uma dificuldade maior ou menor em se conseguir a gestação.

6) Existem outros exames que avaliam esta fertilidade?
R: Se houver alterações importantes, a fertilidade pode ser avaliada por dosagens hormonais, ultra-som e até biópsia. Entretanto, não deve ser esquecido o exame clínico com um especialista em infertilidade masculina (andrologista).

7) Qual a porcentagem de homens inférteis na população de casais com dificuldade em engravidar?
R: Entre os casais que estão tentando engravidar e não conseguem 40% das causas são decorrentes de fatores masculinos, 40% femininos e 20% são dos dois. Portanto, dessa somatória, metade das causas são do homem. Desconsidera-se aqui os casos de Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA), veja capítulo 4.

8) Quadro resumido para avaliação de fertilidade masculina. As explicações complementares estão no capítulo infertilidade masculina (capítulo 5).

Infertilidade no Homem

exame

avaliação

Exame clínico

Tamanho dos testículos
Integridade anatômica
Processo inflamatório
Varicocele

Espermograma

Volume
Concentração
Motilidade
Morfologia

}

dos espermatozóides

Ultra - som

Tamanho dos testículos
Varicocele
Nódulos e cistos

Dosagens hormoniais

Testosterona
Androstenediona
Sulfato de hidroepiandosderona
FSH - LH
Estradiol
Prolactina

Exames Genéticos

Alterações cromossômicas que tem relação com a infertilidade
Fibrose cística
Microdelação do cromossomo Y
Cariótipo

Biópsia testicular

Avalia a possibilidade de existir espermatozóides nos testículos quando o homem é azooepérmico, isto é, não tem espermatozóides no material eliminado na ejaculação.

Doenças infecciosas

Sífilis, hepatite, HIV, Clámídia e HSV

Mulheres

9) E a mulher pode conhecer a sua fertilidade antes de tentar ter filhos?
R: Da mesma forma que o homem, a fertilidade total só é avaliada quando for em conjunto com o homem que está desejando ser pai de seus filhos. Entretanto, uma avaliação superficial pode ser feita para se ter uma idéia da função reprodutiva do seu organismo.

10) Quais são esses exames?
R: Pode-se dividir os problemas de fertilidade de mulher em quatro fatores:
1) fator anatômico
2) fator ovulatório ou fator hormonal
3) fator endometriose
4) fator imunológico
Os exames são divididos para que sejam pesquisados cada um desses fatores. Numa mulher que ainda não deseja ter filhos só parte deles devem ser realizados, uma vez que, muitos, são dolorosos ou dependem do parceiro para avaliar a compatibilidade do casal.

11) Quais são os exames mais difíceis e complicados de serem executados para a mulher?
R: Sem dúvida, a histerossalpingografia que pesquisa o fator anatômico, como por exemplo as malformações, e a videolaparoscopia que pesquisa também o fator anatômico, mas de uma maneira mais detalhada.

12) O que é histerossalpingografia e como é feita?
R: A histerossalpingografia é um Raio X realizado com contraste que permite avaliar o trajeto percorrido pelo óvulo e pelos espermatozóides. Avalia se este trajeto está desobstruído e se não existem malformações (são defeitos na formação dos órgãos). Deve ser realizado em clínica radiológica entre o 8o e 10o dia do ciclo menstrual. Um contraste é injetado lentamente através de uma sonda colocada pela vagina. Esse contraste vai preenchendo a cavidade do útero, depois as tubas e sai para o interior do abdômen. Essa passagem vai dilatando os órgãos causando um certo desconforto. Por isso, esse exame deve ser realizado em situações realmente necessárias, quando a mulher está buscando a gestação e não para ter uma idéia de sua fertilidade. Somente em casos especiais, quando existe antecedentes de curetagem, ou alterações anatômicas suspeitadas pelo ultra-som, e o casal tem vontade de gestação imediata, é que esse exame deve ser indicado.
ipgo
Tipos de malformações no útero

13) A histerossalpingografia observa só a anatomia do órgão?
R: Não. Com este exame avalia-se também a motilidade das tubas, o que é muito importante, e possíveis aderências. As aderências ocorrem quando um órgão adere (ou gruda) ao outro, dificultando o seu funcionamento.

14) E a videolaparoscopia como é feita?
R: A videolaparoscopia é uma intervenção realizada em hospital sob anestesia geral. A paciente fica internada entre 12 a 24 horas e, de dois a três dias após esta avaliação, poderá voltar às suas atividades cotidianas. São realizadas duas a quatro pequenas incisões de no máximo 1cm em locais estratégicos e estéticos. Por eles são colocados a videocâmera e as pinças auxiliares. Nessa intervenção não só são feitos diagnósticos, mas também cirurgias; como tratamento da endometriose (ver capítulo 9), retirada de cistos, miomas e aderências. Por ser um exame que exige internação só é indicado em casos extremos.
ipgo
Videolaparoscopia

15) Quais são os exames que avaliam a ovulação e o equilíbrio hormonal?
R: Os principais exames são os hormônios dosados no sangue: FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tireóide (T3, T4 e TSH e Índice de T4 Livre), Testosterona Plasmática, Sulfato de Dedroepiondrosterona (SDHEA) e Androstenediona. O FSH, LH e E2 devem ser dosados entre o 3o e 5o dia do ciclo menstrual para avaliar a Reserva Ovariana. Deve ser feito ainda a ultra-sonografia seriada, que é uma série de exames de ultra-som transvaginal. Nesses exames avalia-se o crescimento do folículo ovulatório, sua maturação e o desprendimento do óvulo, ou seja, a ovulação propriamente dita.

16) O que é Reserva Ovariana?
R: É o correspondente ao "estoque" de óvulos no ovário capazes de serem fertilizados. Com o passar da idade da mulher a cada ano, diminui o número de óvulos disponíveis para serem fertilizados. A menina ao redor dos 13 anos, quando tem sua primeira menstruação, possui cerca de 300 mil óvulos "em estoque". A cada ciclo menstrual são perdidos aproximadamente 1.000 óvulos. Ao redor dos 35 anos os melhores já foram desperdiçados restando somente os menos capazes de gerar uma gravidez. É a Reserva Ovariana que diminui. Isso não significa que é impossível ter filhos após os 35 anos, mas demonstra que após esta idade fica, a cada ano, mais difícil a gestação. O FSH, LH e Estradiol, dosados no 3o dia do ciclo e em conjunto com um exame de ultra-som endovaginal realizado também nesta época, dá uma idéia da capacidade do ovário em produzir óvulos fertilizáveis. Outros exames como a dosagem da Inibina-B e Hormônio Antimulleriano são bons marcadores, mas, são difíceis de serem dosados no Brasil.

17) A prolactina e hormônios de tireóide prejudicam a gravidez?
R: A prolactina é um hormônio que, em condições normais, fabrica o leite da amamentação. Podem ocorrer disfunções que aumentam este hormônio, que quando está em valores acima do normal, prejudicam a ovulação. A tireóide proporciona a harmonia entre todas as glândulas do organismo. Quando existe uma disfunção, esses hormônios não só dificultam a gravidez como podem provocar abortos.

18) E os hormônios masculinos da mulher, com a testosterona, sulfato de dehidroepiandrotesrona e androsterona?
R: Os ovários fabricam normalmente hormônios femininos e masculinos também. Esses últimos em menor quantidade. O aumento dos hormônios masculinos pode acarretar, além do aumento da massa muscular, pêlos em excesso, menstruação irregular e a infertilidade.

19) E a endometriose?
R: Neste livro o capítulo 9 - Endometriose, informa detalhes sobre esta doença. Entretanto, nessa avaliação inicial são pedidos exames de sangue em conjunto com as dosagens hormonais. É o marcador CA125. Outros exames de sangue mais sofisticados como a CA15-3, CA19-9 e SAA, podem ser solicitados em casos especiais. O ultra-som também é importante para afastar casos mais avançados onde se observam cistos de endometriose (Endometrioma).

20) Quais são os exames que avaliam o fator imunológico?
R: O mais simples é o teste pós-coito. Esse exame, considerado por muitos como desnecessário, detecta se existe alguma hostilidade do muco cervical em relação aos espermatozóides. O muco cervical é a secreção vaginal semelhante a clara de um ovo que aparece na época de ovulação. Esse exame é realizado em laboratórios de análises clínicas comuns e a mulher deve comparecer no local do exame de três a oito horas após a relação sexual. Deve ser realizado no período fértil, aproximadamente no 14o dia do ciclo menstrual. O exame avalia a motilidade dos espermatozóides. Se grande parte deles estiver imóvel o exame é considerado negativo e se grande parte deles tiver motilidade, é considerado positivo. Uma vez que muitas mulheres engravidam naturalmente, mesmo quando o seu resultado é negativo, sua indicação é considerada por muitos como controvérsa. Em casos de abortamento de repetição ou falhas sucessivas dos tratamentos de Fertilização Assistida indica-se o Cross Match. Esse exame detecta a capacidade do organismo materno em aceitar o embrião, sem rejeitá-lo. Se houver esta rejeição, serão aplicadas vacinas feitas com sangue paterno. Nessa avaliação da imunidade acrescenta-se também os exames para avaliar trombofilias e doenças auto-imunes, como as anticardiolipina, fator antinúcleo, anticorpos antitireoidianos e, anticoagulante lúpico.

21) Por que o diagnóstico de infecções é tão importante?
R: É muito constrangedor uma mulher que engravida naturalmente e traz consigo infecções que podem prejudicar a saúde do bebê. Seria mais constrangedor ainda se uma mulher estiver grávida de um bebê planejado por ela e concebido com ajuda médica e tratamentos específicos não ser precedido de cuidados pré-natais. É importante que antes de qualquer tentativa de gestação seja avaliado se a futura mamãe está imune a Rubéola e se pesquise no sangue a Hepatite, HIV, Citomegalovírus, Sífilis e Toxoplasmose. Essas doenças podem acarretar problemas sérios ao bebê. Na vagina devem ser avaliadas infecções por Clamídia, Tricomonas, Trichomonas Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella Varginalis e HPV.

22) Quadro resumido para avaliação da fertilidade feminina.

Infertilidade na Mulher
Exame	Avaliação
Clínico: realizado pelo ginecologista geral	Obesidade, sinais de androgenismo, alterações na anatomia do útero, vagina e outros.
Ultra-som endovaginal	Anatomia do útero, ovários, ovários policísticos, presença de pólipos e miomas e circulação uterina pelo ultra-som com dopplervelocimetria e cistos de endometriose e processo ovulatórios.
hormônios	O equilíbrio e o sincronismo hormonal, o funcionamento ovariano e a reserva ovariana FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, T3, T4, TSH (tireóide), teststerona androstenedeona, sulfato de dehidroepiandrosterona.
Endometriose	CA125 (sangue), ultra-som endovaginal, ressonância magnética.
Infecção	Sífilis, Rubéola, toxoplsmose, citomegaluvírus e HIV.
Fator imunológico / Autoimune / Trombofilias	teste pós - coito, sangue anticardiolipina, anticoagulante lúpico, FAN, antifosfaditil serina, anticorpo antitireoidiano, cross match.
Conteúdo vaginal	Clamídia, micoplasma, ureaplasma, gardnerella, varginalis e outros.
Histerossalpingografia	Raio X contrastado que avalia a integridade anatômica do útero e tubas.
Histerossonografia	Ultra-som endovaginal que introduz líquido no interior do útero, proporcionando a visualização de alterações anatômicas dos orgãos reprodutores. É menos eficaz que a histerossalpingografia
Ressonância magnética	Casos de tumorações não esclarecidas ou comprometimento dos órgãos pela endometriose profunda.
Videolaparoscopia	A anatomia do útero, ovários, endometriose, permeabilidade tubária, aderências etc.
Videohisteroscopia	Anatomia interna do útero, A presença de pólipos, miomas e aderências e as condições de endométrio (tecido que reveste o útero internamente)